王薇 杨鹏
，医院麻醉科（王薇、杨鹏）
国际麻醉学与复苏杂志,,39(07):-.
DOI：10./cma.j.issn.-..07.
ORIGINALARTICLES
静吸复合麻醉是临床最常用的全身麻醉方法。肌肉松弛药（肌松药）是全身麻醉时重要的辅助用药，可以在适度的麻醉深度下为外科手术提供足够的肌肉松弛条件。顺苯磺酸阿曲库铵是一种中效非去极化骨骼肌松弛药，基于个体化治疗研究不同年龄段婴幼儿静吸复合麻醉中应用顺苯磺酸阿曲库铵的肌松时效还未见报道，因此探索婴幼儿合适、有效的顺苯磺酸阿曲库铵剂量，为临床婴幼儿麻醉用药剂量的合理性提供理论依据是本研究的重点。
1 资料与方法
1.1 一般资料
采用静吸复合麻醉行择期手术的婴幼儿例，男51例，女49例，ASA分级Ⅰ、Ⅱ级，疝气手术27例、鞘膜积液手术23例、隐睾手术18例、扁桃体和腺样体摘除术15例、室间隔缺损或房间隔缺损修补术9例、完全性房室间隔缺损修补术8例。排除糖尿病、严重心肺功能、肝肾功能不全、呼吸系统疾病、血液系统及神经精神系统等疾病的患儿。根据年龄段将患儿分为两组（每组50例）：A组（3~6个月），B组（7~36个月），再根据顺苯磺酸阿曲库铵的负荷剂量［2ED.10mg/kg，3ED.15mg/kg］将两组各均分为2个亚组（每组25例）：3~6个月患儿顺苯磺酸阿曲库铵负荷剂量0.10mg/kg组（A0.10组）、3~6个月患儿顺苯磺酸阿曲库铵负荷剂量0.15mg/kg组（A0.15组）、7~36个月患儿顺苯磺酸阿曲库铵负荷剂量0.10mg/kg组（B0.10组）、7~36个月患儿顺苯磺酸阿曲库铵负荷剂量0.15mg/kg组（B0.15组）。
1.2 麻醉方法
患儿进入手术室后开放静脉通路，同时对体温、BP、脉搏、ECG及SpO2进行监测，连接肌松监测仪。采用盐酸戊乙奎醚注射液0.02mg/kg、丙泊酚注射液2mg/kg、枸橼酸芬太尼注射液3μg/kg、咪达唑仑注射液0.1mg/kg进行麻醉诱导；在患儿入睡之后行肌松定标，再分别静脉注射顺苯磺酸阿曲库铵0.10mg/kg、0.15mg/kg，注射速度均30s，当4个成串刺激（TOF）依次消失时进行气管插管，然后连接呼吸机进行机械通气，维持PETCO2在35~45mmHg；吸入2.5%~3.5%七氟醚复合盐酸瑞芬太尼0.2~0.5μg·kg-1·min-1静脉泵注维持麻醉，肌颤搐（twich,Th）时间恢复至25%时追加顺苯磺酸阿曲库铵0.05mg/kg维持肌松。
1.3 观察指标
①起效时间：从注射肌松药到Th达到最大抑制的时间，选取抑制达到75%的时间（ThD75）、抑制达到90%的时间（ThD90）、抑制达到%的时间（ThDmax）3个值。
②临床作用时间：从注射肌松药开始到Th恢复到25%时所需的时间。
③Th时间：最后1次注射肌松药到Th出现（Th）、最后1次注射肌松药到恢复至10%的时间（ThR10）、最后1次注射肌松药到恢复至25%的时间（ThR25）、最后1次注射肌松药到恢复至75%的时间（ThR75）、最后1次注射肌松药到恢复至90%的时间（ThR90）。
④RI：恢复指数（末次静脉注射肌松药后，Th由25%恢复到75%的时间）。
⑤TOF恢复时间：第4个Th与第1个Th的比值恢复至75%（TOFR75）与90%（TOFR90）所需的时间。
2 结 果
2.1 一般资料比较
4组患儿一般资料比较，差异无统计学意义（P0.05）。
2.2 起效时间比较
A0.10组的ThD75、ThD90与ThDmax明显高于A0.15组，低于B0.10组（P0.05）；B0.15组的ThD75、ThD90与ThDmax明显高于A0.15组，低于B0.10组（P0.05，表1）。
2.3临床作用时间比较
4组患儿首次注射时及多次追加肌松药的临床作用时间比较，差异无统计学意义（P0.05，表2）。
2.4 TOF恢复时间比较
4组患儿TOF恢复时间比较，差异无统计学意义（P0.05，表3）。
2.5 副作用发生情况比较
A0.10组、A0.15组、B0.10组、B0.15组分别有2例、1例、1例、2例患儿颈部皮肤潮红，均在给药后10min内自行消退，各组间差异无统计学意义（P0.05）。
3 讨 论
本研究首先根据婴幼儿的年龄段进行分组，再根据顺苯磺酸阿曲库铵的负荷剂量又分为2ED.10mg/kg与3ED.15mg/kg两个亚组，结果显示，低年龄段婴幼儿（3~6个月）的起效速度明显快于高年龄段婴幼儿（7~36个月），高负荷剂量（3ED.15mg/kg）的起效速度明显快于低负荷剂量（2ED.10mg/kg），说明顺苯磺酸阿曲库铵在麻醉诱导时，相同负荷剂量下低年龄段婴幼儿的起效较快，给予首次剂量为0.15mg/kg时的起效较快。
分析原因：
①血浆蛋白结合率是指药物在血浆内与血浆蛋白结合的比率。在血浆中常同时存在结合型药物与游离型药物，只有游离型药物才具有药物活性。所以药物血浆蛋白的结合比率改变，很大程度上会影响药物在体内的作用时间。一般来说婴幼儿体内血浆蛋白的含量在婴儿出生的前6个月内最低，1岁时才能接近成年人水平，而且6个月以内婴儿体内的血浆蛋白与药物的结合能力比较差，故在6个月以下婴幼儿的结合型药物血浆蛋白比例低，而游离性药物血浆蛋白比例高，所以年龄较小的婴儿药物起效较快。
②年龄越小所含体液越多，新生儿体液量约占体重的80%，婴儿期比例降到70%，1岁以后降至接近成年人水平（65%左右）。体液量比例大能使药物尤其是水溶性药物的分布容积变大，使得体内血药浓度下降，从而降低药效。
③机体内各种生物膜屏障功能在新生儿以及婴幼儿时期发育尚未完善，阻止药物进入的屏障作用差，使得进入组织的药物剂量大，起效快。
④肝药酶系统活性、肾功能与年龄大小密切相关。新生儿的肝药酶系统活性只有成年人的28%，在6个月时可达到成年人水平，新生儿肾血流量在6~12个月时达成年人水平，新生儿肾小球滤过率是成年人的30％，到婴儿6个月时肾小球滤过率可达成年人的70％，直到1~2岁时候才能接近成年人水平，药物在较低年龄婴幼儿的体内代谢与排泄非常缓慢，导致体内血药浓度较高，药效较强。
本研究中首次给予顺苯磺酸阿曲库铵和多次追加顺苯磺酸阿曲库铵以后的临床作用时间及RI在各组之间的差异无统计学意义；末次追加顺苯磺酸阿曲库铵恢复至TOFR75所需的时间以及恢复至TOFR90所需的时间在各组之间差异无统计学意义。这充分说明顺苯磺酸阿曲库铵在婴幼儿体内几乎无蓄积作用，还说明婴幼儿的年龄及顺苯磺酸阿曲库铵的追加次数与婴幼儿的TOF恢复时间无相关性。各组虽均出现颈部皮肤潮红的副作用，但在较短时间内自行消失，说明顺苯磺酸阿曲库铵用于婴幼儿是安全的。另，该副作用是否由其他药物（如盐酸戊乙奎醚注射液）导致，需要进一步研究。
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