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好心帮忙酿成的灾难记大陆快捷航空257


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互相帮助是人类社会化的一种表现,也是体现个人美德的一种方式。在危机或困难时向别人伸出援助之手,事后往往能获得别人的感激。然而在现代分工明确制度严明的一些工作中随意帮忙,搞不好就会惹出大事。下面这则真实的事件就说明了这个道理。年9月11日,一架巴西生产的EMB型飞机,值飞大陆快捷航空号航班,在由德克萨斯飞往休斯顿的途中失事坠毁,机上14人全部遇难。空难调查显示,导致坠机的原因是飞机的左侧水平稳定翼前缘蒙皮脱落,飞机气动结构受损,飞机大角度俯冲所致。调查人员经过一番周折,终于在一个农场找到脱落的水平稳定翼前缘蒙皮。奇怪的是蒙皮上部螺丝孔居然完好无损,它究竟是怎么脱落的呢?EMB型飞机经过进一步调查,该飞机前一天刚进行过维修,维修项目是更换水平稳定翼的除冰装置。更换除冰装置需要拆除稳定翼前缘蒙皮,换掉除冰装置,再将前缘蒙皮装上。是不是维修人员安装蒙皮时忘记锁蒙皮上部的螺丝呢?调查人员找来夜班负责维修的主管了解情况,夜班主管表示只维修更换了右侧水平稳定翼的除冰装置,没有动左侧的稳定翼。调查人员又找来白班的维修主管,当时计划更换两侧的除冰装置,白班只完成了右侧的一部分工作,下班时将剩余工作交接给了夜班。白班主管对夜班主管进行了口头交接,表示还没有动左侧的稳定翼,由于更换除冰装置的工作比预期的要复杂,飞机第二天还要飞行,无法完成两边的除冰装置更换工作。夜班决定只对右边的进行更换,暂不更换左边的。那到底是谁拆除了左边的螺丝呢?调查人员最后从白班的维修检验员那里得到了答案。技师在对飞机进行维修维修检验员的职责是监督检查飞机的维修工作,由于工作进度紧,修人力不足,维修检验员自告奋勇地提出协助维修。他爬上飞机的水平稳定翼,把两边前缘蒙皮上部的螺丝都拆除了,因为当天的计划是两侧的除冰装置都要更换。谁料夜班没有对左边的进行更换,交接班时也没有提到已将左侧螺丝拆除。就这样,这架飞机在缺少左侧水平稳定翼前缘蒙皮上部螺丝的情况下,投入了第二天的飞行,最终引发空难。维修检验员的好心协助酿成了大错。停机坪上的EMB型飞机其根本原因在于航空公司管理不善,对各工种职责和工作流程工作制度管控不严,检验员没做好本职工作,却插手维修技师的工作。维修技师交接时没有填写交接卡,只是进行口头交接。绝大部分空难都不是单一原因造成。


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