当前位置： 鞘膜积液 > 鞘膜积液病因 > 中国日间手术亟待解决的问题
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日间手术模式以其高效可靠的特点已成为欧美等发达国家的主流手术模式，占全国手术的比例可达70%以上[1-3]，在我国虽然已有近十年的发展历程，但却进展不大，目前全国只有18个省的医院开展日间手术，并且日间手术量占总手术量的比例较少，医院也只有20%左右。以国外的经验来看，十年的发展时间可使日间手术比例在全国范围内迅速达到50%左右。年12月在中国第二届日间手术年会上，国家卫计委提出要在前使我国日间手术的总体比例达到30%左右，为达到这一目标，笔者认为，以下问题亟待管理层和医务工作者深入讨论。
1日间手术的概念和范畴年国际日间手术协会（internationalassociationforambulatorysurgery,IAAS）将日间手术定义为：患者入院、手术和出院在1个工作日中完成的手术，医院开展的门诊手术[4]。这一定义规范了日间手术的开展。此次年会期间，国内专家也就日间手术的定义提出了自己的观点，即除门诊手术以外，需要使用到全套麻醉手术设备的手术，即既往需要住院进行的手术，在一个工作日内完成即为日间手术。这一观点与IAAS的定义存在细微的差别。二者均强调一个工作日完成出入院及手术，但对手术类型的涵盖范围认识不同。IAAS排除了诊所内手术、门诊手术，国内学者则更强调麻醉手术设备等的运用，这与英国对于日间手术的定义有一定相似性[5]。医院年即以门诊手术的形式开展幼儿的腹股沟疝手术、鞘膜积液手术，以IAAS的标准这应排除在日间手术之外。笔者认为就日间手术的起源发展而言，该模式主医院条件下通过围手术期管理的改进和优化从而缩短住院日，这一模式强调将术前、术后管理院外化。日间手术的开展不仅对手术质量，也对围手术期管理质量提出极高的要求。
自20世纪初，英国首次开展日间手术以来，可开展日间手术的病种范围日渐扩展。在欧美国家，日间手术涉及近60%的外科手术类型，包括普外科、儿科、骨科、眼科、妇产科、泌尿外科、耳鼻喉科等大部分涉及手术的科室。在第二届中国日间手术年会期间，各成员单位报告的病例则仍以眼科、耳鼻喉科、普外科、泌尿外科、骨科等手术为主。从实践上看，国内日间手术的开展与国外仍有较大的差距，还有极大的提升空间。就具体病种而言，能否开展日间手术首要条件在于该病种的手术麻醉技术的发展。手术麻醉技术水平越高，围手术期手术及麻醉相关并发症风险越低，则越有可能开展日间手术。而就具体医疗单位而言，能否开展具体病种的日间手术则取决于该医疗单位医务人员能否达到该病种实施日间手术所需的医疗技术水平。
在当前医疗改革新一波浪潮到来之时，为解决群众“看病难、看病贵”的问题，实现“安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”这一医改目标，尽快明确日间手术的定义、病种范畴、实施标准及支付模式的配套改革有极为重要的意义。
2日间手术与围手术期管理确保手术患者安全的关键在于围手术期精细管理，这包括了术前对风险的细致评估、手术适应证及禁忌证的把握、基础疾病的良好控制，术中精确的手术麻醉技术，以及有效可靠的术后管理。传统外科治疗，将围手术期管理置于住院模式之下，而日间手术模式在围手术期管理模式上进行了极大的创新，尤其在术前评估、管理及术后管理上进行了较大的改变[6-7]。
传统模式下包括患者的选择、手术适应证与禁忌证的评估、基础疾病控制及对手术风险影响的评估等术前管理事项均在住院期间完成。日间手术模式对术前的工作进行了流程改进，将其工作门诊化，在不降低术前管理质量的前提下缩短住院时间，也适应于当前高节奏社会环境中对住院效率的要求。但如何能让这项工作达到与住院期间主管医师负责下同等效率与质量，这需要门诊术前管理流程的进一步优化，而非简单地更换环境。
患者的手术日管理及术中管理，大体上没有本质区别，但在细节上对诸如手术日管理流程、手术麻醉技术等提出更高、更精细化的要求，而这对实现患者能够在24小时内离院至关重要。
就整个围手术期管理而言，术后管理是日间手术的第二大高风险阶段。这一阶段包括麻醉并发症与手术并发症的预防、观察、处置，以及术后康复指导。传统住院模式中术后并发症防治在院内病区中完成，而在日间手术模式里，主要依靠患者及家属自行观察。这就要求患者与家属具备术后并发症的观察发现能力。因此，在日间手术模式下，如何令医学知识欠缺的普通人具备看护术后患者的能力，这是日间手术能否顺利开展、医疗安全能否得到确保的重要支撑。笔者认为，一方面应在术前加强家属与患者的看护相关培训，提高其依从性及对并发症的认识能力，另一方面应针对具体病种开发与之适应的简便易行的观察指标，有助于降低看护难度。在以患者及家属自行观察为主的前提下，日间手术开展单位应坚持定期有效的医疗随访，评估患方的看护能力、有效性。术后并发症处置的有效性是影响医疗安全的另一要点。在日间手术模式下如何为术后不同并发症进行可靠的评估并提供可选择的处置方案，这也是开展日间手术单位应重视的。这在当前医患缺乏信任的环境下更显重要。
日间手术模式在围手术期管理诸多细节上与传统模式不同，决定了其在发展过程中应对流程不断进行标准化，以期能够实现该模式对医疗服务“高质、高效、低成本、人性化”的要求。
3日间手术与医疗技术日间手术作为一种新的围手术期管理模式，其实现的基础在于高质量的医疗技术。传统模式下通过延长医疗观察期来确保手术质量的可靠性，而新的模式下则通过安全可靠的医疗技术加速患者的康复时间，从而实现医疗观察期的缩短，达到提高医疗效率的目的[8]。
对于手术患者而言，所必需的医疗技术包括了手术技术与麻醉技术两个方面。手术技术是核心。尽管在传统模式下，高质量的手术技术同样是必需的，但日间手术模式对手术技术的可靠性要求则更高，因为前者的某些缺陷可以通过延长医疗观察期来弥补，所发生的并发症可能导致的危险性相对更低。而后者，由于在院医疗观察期的缩短，院外陪护人员及相关监护设备的缺失，无法达到与在院医疗观察同等的可靠性与处置的及时性，其一旦发生致命并发症可挽救的几率将更低。另一方面，由于日间手术模式下患者早期出院，要求患者术后能够快速苏醒，术后疼痛、恶心呕吐等麻醉并发症尽可能降低，否则就无法实现该模式下患者当日手术，当日出院的目标[9]。因此，在这个意义上，患者术后医院的医疗技术水平呈负相关。
在循证医学的推动下，传统医疗模式下的快速康复外科近年来发展日渐迅猛。通过对传统围手术期处置措施的再评估，诸如术前长时间禁食、灌肠、口服抗生素等传统习惯性做法被循证医学所否定，而早期进食、早期离床活动、早期拔除引流管等得到有效验证，这些措施有效地加快了患者的康复速度，缩短了传统模式下患者的住院时间。这也提示，日间手术成功开展所实施围手术期管理措施应基于循证医学而定，所实施之手术技术、麻醉技术也应经由循证医学而确定其规范、流程，从而在最大程度上实现“高质量、高效率”之目的。
当今医疗技术及相关科技水平的发展使日间手术成为可能，并且迅速成为主流的手术模式，而在我国，医疗技术仍是阻碍日间手术发展的重要瓶颈，如何让医疗技术回归本位，注重临床医生的临床处置能力，最终使广大患者受益，值得管理层和每一位医生深思。
4日间手术在医疗机构中的合理定位按照我国《医院分级管理办法》，医院划为三级十等，医院主要为提供预防、医疗、保健、医院、卫生院，医院主要是提供综合医疗卫生服务和承担一定教学、医院，医院则重点在于提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教学、科研任务。日间手术病种范围主要覆盖外科系统一、二级手术及部分三、四级手术，且对手术、麻醉技术要求较高，手术医院开展，而适合在二、医院开展，但二、医院服务的病种有一定的差异，医院主要处置常见病、多发病及诊治技术基本规范的病种，医院因其综合诊治能力强，重点在于开发更新诊治规范、疑难危重病诊治。日间手术开展病种应具备明确可靠的诊治流程规范，而在日间手术推广初期，多欠缺规范的诊治流程、技术标准，因此诊治流程及技术标准的规范化多需要在综合技术水平较高的医院进行开发固化，一旦规范化则可在医院广泛推广。同时在医院推广的过程中，对于实际工作中发现的不足，通过自身的科研活动进行细化、调整。由于日间手术的开展，大量手术患者仅在院一天，康复随访需在院外进行，医院的工作重点。因此，笔者认为在日间手术的开展过程中应充分发挥二、医院的主导作用，同时医院作为社区医疗中心在术后患者随访、康复管理中的作用[10]。
我国目前医院为主，民营资本多数仍处于低水平重复建设之中。日间手术因其规范化、可复制性，有利于民营资本寻找到有效的切入点，医院的转型升级提供机遇。纵观欧美私营医疗机构，存在为数众多的日间手术中心，为绝大多数民众提供了常规医疗服务。笔者认为，通过引入民营资本推动日间手术中心，一方面可以利用民营资本的高效性快速推动日间手术事业的发展；另一方面，日间手术中心的出现，可以为众多的外科医生多点执业提供平台，促进优质医疗资源的自由流动，通过市场的竞争机制解决民众“看病难、看病贵”的难题。
在日间手术的推广过程中，如何将新医院的改革、民营资本的引入及医生多点执业等相结合，以实现对患者有利、对医生有利及对社会有利的目标，这是当前日间手术开拓者及管理者们应解答的一个问题。
5日间手术与医疗支付改革医疗改革的最终目标在于运用有限的医疗资源满足民众日益增长的健康需求，一方面应增加医疗资源总量，另一方面应通过支付模式的经济杠杆作用促进医疗资源利用率的提高。日间手术模式的开展显著达到了这一目标，但当前我国的医保支付模式却阻碍日间手术的推广[11]。当前的医保支付政策以门诊、住院来划分，且重点支持住院费用的支付。但随着医疗模式的不断更新，人群疾病谱的变化，群众对于医疗服务效率要求的提高，门诊与住院的界线将越来越模糊，这就要求医保支付单位能够更积极主动地进行适应。而日间手术模式本身也更契合医保支付单位对于成本控制的要求。因此，在如何对患者的围手术期进行明确界定，进而对此期间的无论门诊或住院费用进行综合统筹支付，应是医保支付单位应认真思考的问题，这也是在日间手术模式开展初期相关医疗单位应参与讨论的内容。一旦支付模式无法适应日间手术的要求，其经济杠杆作用将导致患者抗拒该模式，从而有损于患者及社会整体利益。在欧美国家，其医疗保险支付上已经与日间手术模式进行了接轨，并通过支付模式的改变来推动日间手术模式的开展。如何令诊疗模式与支付模式相匹配、相促进，从而实现医疗改革的目标，这需要医疗卫生行政机构细致的思考。
6重视日间手术的临床科研活动日间手术模式在我国尚处于初始起步阶段，如何高效规范地开展日间手术，尤其是病种覆盖标准、具体的手术麻醉技术要求、围手术期处理流程、院外随访与应急处置预案、医疗支付模式配套、医务人员配备规范与工作薪酬制度、日间手术开展准入等各方面仍处于摸索阶段[12]。在当前，早医院有必要在日间手术协会的层面加强交流，有计划地统一开展临床科研规划，按照循证医学的标准制定具体科研计划，逐步推进，以便形成我国的日间手术规范，向全国乃至国际推广。
医学的发展在于维护大众的健康，医学技术的发展有赖于周边学科的进步。近十余年来，移动互联网技术发展迅猛，“云计算”、“大数据”等计算机技术的发展，在患者的就诊流程监测、院外健康数据监测、并发症预测等方面，均有着极大的发展空间。循证医学的发展离不开统计学，但“大数据”时代数据标本近似于无限，与统计学的有限采样标本存在明显的不同。不同的数据收集方式、数据量对于临床科研存在着不同的影响，如何在“大数据”、“云计算”时代，充分运用这一新兴工具开展临床科研，尤其是日间手术相关的研究，笔者认为这是日间手术相关参与者值得思考的问题。
日间手术模式作为一种全新的围手术期管理模式，将为患者、医务人员及社会带来可预见的红利。但正因其模式的新颖，该模式本身远未实现完全的规范、成熟、可复制性，医务界对其认识也远未形成全部共识。因此，在如何规范该模式并实现可复制、可持续发展等方面，有赖于日医院进行科学、可靠的研究。日间手术在欧美发展近百年，但亦仍未完善，而这正是我国能够追赶并有期望实现超越的机遇。这一医疗模式下的弹性管理模式，更适应当前社会经济的发展。这需要我们更深入地开展模式理论研究，进而不断规范、推广，以便医疗机构更有效地服务于大众。
参考文献
[1]SFischer,IZechmeister-Koss.Isdaysurgerysafe?Asystematicliteraturereview[J].EurSurg,,46(3):-.
[2]InternationalAssociationforAmbulatorySurgery.DaySurgery:Makingithappen[EB/OL].(-02-13)[-03-24].白癜风早期能治愈吗北京看白癜风的医院
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